京    社协字    号

（              ）

甲方（外地农民工或供养亲属姓名）：

乙方（参保单位名称）：

丙方（社保经办机构名称）：

根据国务院《工伤保险条例》（国务院令2003第375号）、劳动和社会保障部《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》（劳社部发〔2004〕18号）、北京市《北京市实施

第一条  甲方必须是因公致残伤残等级为一至四级的外地农民工或因工死亡的外地农民工的供养亲属。如果因工死亡的外地农民工的供养亲属有多名的，须共同签订本协议。

第二条  甲方自愿选择一次性领取工伤保险待遇，放弃按月领取工伤保险待遇。

第三条  乙方应协助甲方办理申领一次性工伤保险待遇手续。

第四条  丙方确认甲方符合一次性领取工伤保险待遇条件后，依据相关政策文件，核准甲方的一次性领取工伤保险待遇金额为：

拾万仟佰拾元角分，并支付给甲方，由乙方代甲方领取并如数转交甲方。

第五条  本协议签订后，丙方收回甲方的《工伤证》，丙方支付甲方一次性工伤保险的待遇后，不再支付其他工伤保险待遇，甲方与乙方和丙方终止工伤保险关系。

第六条  本协议自签订之日起生效。本协议一式三份，甲方、乙方、丙方三方各执一份。

第七条  本协议附件：《北京市一至十级工伤职工待遇核准表》或《北京市因工死亡工伤职工待遇核准表》

丙方（盖章）             乙方（盖章）：             甲方或委托代表理人（签字）：

年  月  日               年  月  日                      年  月  日

工伤职工待遇核准须补正材料告知书

（单位／个人）：

在核准工伤职工                      （身份证号：                 ）的工伤待遇时所缸的材料为：

口《工伤证》；

口《工伤认定结认通知书》；

口《劳动能力鉴定结论通知书》；

口本人受伤（或死亡）前工资证明。

口被供养人属于孤寡老人、孤儿的街道办事处、乡（镇）人民政府出具的赚供养人经济状况证明；

口被供养人属于养父母、养子女的公证书；

口被供养人户口簿、身份证，在校学生的学校证明；

口被供养人完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论；

口死亡证明；

口交通事故涉及第三责任方赔偿的，要出具相关部门结案证明及相关证明。

 经（代）办机构（章）年   月   日